아래 입력란에 사고내용을 정확히 입력해주세요. 저희 손해사정사 분들이 궁금한 사항관련 연락을 드릴수 있으니 필히 연락가능한 연락처를 기입바랍니다. 내용 입력 후 접수 버튼을 클릭하여 주시기 바랍니다. (*표시된 부분은 필수 입력사항입니다)
본인은 위에 기재 또는 날인된 의료기관으로, 상기 진단서에 기재된 본인의 상해/질병으로 인하여 해당 의료기관 내에서 발생되었거나 향후 발생할 치료비를 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)에서 직접 해당 의료기관으로 지급하여 줄 것을 신청합니다. 이 지급 방법에 대한 신청은 서면으로 철회하기 이 전까지 유효하며, 철회 신청서가 도착하는 날까지 발생한 치료비에 대하여서는 해당 의료기관이 법률상 정당한 청구권을 가지게 되는 것과, 보험금의 지급순서는 우리 보험회사로 접수된 청구 접수 일자 순으로 하는 것에 동의합니다. 아울러, 보험금 지급관련 손해사정의 결과로써 약관에 따른 부지급 결정 등이 있는 경우 및 본인부담금(공제금) 발생시에는 본인이 직접 아래 의료기관으로 해당 치료비를 즉시 납부할 것을 확인 합니다. 또한 다른 보험계약이 있는 경우 약관에 따라 의료비는 비례보상되므로, 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)가 보험가입금액 한도 내에서 의료비를 먼저 지급하였다면, 다른 보험회사 책임 부분에 대하여 직접 청구하여 수령하는 것에 동의하며, 이에 대한 권한을 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)에 위임합니다.
「개인정보보호법」제15조, 제22조, 제23조 및 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 따라 귀사가 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
☐ 본인은 귀사가 상기 개인(신용)정보와 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보[경찰, 검찰, 법원, 소방서(화재증명, 119구급구조), 공공기관(동사무소, 근로복지공단(산재), 국민연금관리공단, 건강보험공단 등), 공제조합 및 의료기관으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 판결문, 증명서, 확인서, 진료기록, 진료확인서, 진단서 등에 포함된 개인(신용)정보 포함]를 보험금 지급업무(보험금청구서류 접수대행서비스 포함), 보험금지급관련 분쟁대응 및 고객이력관리, 민원처리 및 소비자보호, 증빙서류보존, 보험계약정보 및 보험금지급정보의 조회 등을 위한 목적으로 수집 및 이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용하는 것에 동의합니다.
※ 귀사가 본 계약과 관련하여 본인의 민감정보(건강정보)를 상기의 목적으로 상기의 보유․이용 기간 동안 수집․이용하는 것에 동의합니다.
※ 귀사가 본 계약과 관련하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 상기의 목적으로 상기의 보유․이용기간 동안 수집․이용하는 것에 동의합니다.
※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.
「개인정보보호법」제17조, 제22조, 제23조 및 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조에 따라 귀사가 본인의 개인(신용)정보를 아래와 같이 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.
☐ 귀사는 상기 개인(신용)정보와 상기 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보를 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구서류 접수대행서비스, 의료심사(대물사고 제외), 의료자문(대물사고 제외), 순보험요율의 산출•검증 및 보험사고정보의 집중・관리, 공공기관의 정책자료 제공 등을 위한 목적으로 법원, 검찰, 경찰, 금융위원회(금융감독원 포함), 국세청 등 정부기관, 손해보험협회 등 신용정보집중기관, 손해보험사(재보험사 포함), 생명보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험요율산출기관, 보험금지급•심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 위탁콜센터 등)에게 제공할 수 있으며 동 개인(신용)정보는 위 제공목적이 달성될 때까지 보유 및 이용됩니다.
※ ‘제공할 개인(신용)정보의 내용’ 중 상기 제공대상기관의 법령상 업무수행 목적 및 계약목적 달성에 부합하는 최소한의 정보만제공됩니다.
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보 및 그 변동내용은 당사 홈페이지[http://www.chartis.co.kr]에서 확인할 수 있습니다.
※ 귀사가 본 계약과 관련하여 본인의 민감정보(건강정보)를 상기의 목적으로 상기의 보유․이용 기간 동안 제공하는 것에 동의합니다.
※ 귀사가 본 계약과 관련하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 상기의 목적으로 상기의 보유․이용 기간 동안 제공하는 것에 동의합니다.
귀사는 보험계약정보(보험사명, 보험기간 등 보험가입 사항), 보험금지급정보(보험사고일자, 사고내용, 보험금 지급내역)를 보험금지급․심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)를 목적으로 손해보험협회 등 신용정보집중기관(신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조에 따라), 금융감독원, 보험요율산출 기관으로부터 조회할 수 있으며 본 조회동의는 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지 유효합니다. 귀사는 정보를 제공받은 날로부터 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지 개인(신용)정보를 보유•이용할 수 있습니다.
※ 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.